申请人

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公?? 民

姓名

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工作单位

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证件名称

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证件号码

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通讯地址

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邮政编码

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电子邮箱

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联系电话

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传真

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法? 人

其他组织

名称

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法人代表

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联系人

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联系电话

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传真

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通讯地址

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邮政编码

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电子邮箱

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申请公开的信息

申请公开信息内容

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?签名（盖章）

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????????????????????????????????????????????? 年?? 月 ?日

申请公开信息用途

□自身生活需要□自身生产需要□自身科研需要? □查验自身信息

是否申请减免费用

• 是

?（请提供相关证明）

□否

申请公开信息的指定提供方式（可多选）

□? 现场检索、查阅信息

□? 纸质

□? 电子邮件

□? 光盘

□? 磁盘

□? 其他? ????????????????????????????? ??????????????

获取方式(单选)

□邮寄??? □传真? □网上获取? □自行领取? □当场查阅、抄录

申请人签名或盖章

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申请时间

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依法合理使用政府信息承诺协议

本人承诺所获取的政府信息,只用于自身的特殊需要,不作任何炒作及随意扩大公开范围。

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??????????????????? 承诺人（法人代表）签名：

公开办

受理意见

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??????????????????????????????? 签字：

?????????????????????????????????????????? 年??? 月?? 日

业务部门

初审意见

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签字：

?????????????????????????????????????????? 年??? 月?? 日

办公室

（保密办）

审核意见

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签字：

?????????????????????????????????????????? 年??? 月?? 日

局领导审批意见

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签字：

????????????????????????????? ?????????????年??? 月?? 日

审查结果

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备注

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