基 本 信 息

姓  名

曾用名

性别

民族

贴

相

片

处

公民身份

证 号 码

出生日期

       年   月    日

婚姻状况

□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □其它

户籍地址

服务处所

全   称

文化程度

□博士  □硕士  □大学  □大专   □高中  □职高   □初中  □小学  □文盲或半文盲  □其它

职    称

政治

面貌

计 生 信 息

本栏为18-49周岁已婚育龄女性（含未婚先育）必填

流动人口计

划生育证明

□无     □有            [证明编号：NO          ]

现居住信息

现居住地址

来株日期

  年    月     日  

出租房主

姓   名

性别

年 龄

电话

住所类型

□旅店  □居民家中  □单位内部  □工地现场  □租赁房屋  □自购房  □其它

来株居住

事   由

□务工       □务农   □经商      □服务       □因公出差   □借读培训 

□治病休养   □保姆   □制造亲友  □探亲访友  □旅游观光   □其它

随行人及

子女信息

姓  名

关  系

性 别

民  族

公民身份证号码

相片图像号

本人联系

电   话

移动电话：

固定电话：

紧  急

联系人

移动电话：

固定电话：

受理审核情况

受

理

意

见

受理人：

年  月  日

审

核

意

见

审核人：     

年  月  日

备

注